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保險架構 | 投保還應趁早,越大越難投保

發布時間:2020-09-10    作者:管理員

庚子年,疫情發,最大的九零后已經三十歲,而95后也開始成為職場主力軍,他們是沉浸在互聯網環境中成長起來的一代人,依據《2019-2020中國青年消費報告》顯示,保險已經成為年輕人繼教育培訓、住房、保健養生、旅游、文化娛樂后的第六項重要開支了。他們這一代人具備更強烈的保險意識和風險規避意識。而保險公司作為轉移風險的承受者其實是有風險的,所以在收到客戶投保后要做的一項重要工作就是核保。


核保有著完善的流程,需要了解投保人和被保險人的過往、近況、健康、工作以及習慣等諸多可能影響患病、死亡或者傷殘的情況,并產生不同的核保結果。由于每個人的身體健康程度和先天性因素不同,保險的標的可大致分為標準體、非標準體、拒保體,對應的核保結果也千差萬別。而對于保險標的性質的不同所需繳納的保險費用也是不一致的。


(1)正常承保:保險公司將可以正常承保的統稱為標準體,標準體的風險可控,可正常承保。


(2)加費承保:非標準體的部分指標不在正常范圍內,保險公司要求投保人加費才可以承保,因為標準體發生疾病風險的可能性比標準體高。


(3)除外承保:非標準體某些部位發生異常,如甲狀腺結節、肺部結節、肝囊腫等狀況,不在正常承保的范圍內,保險公司則一般將相關部位疾病的責任予以免除,對除該相關疾病外的則正常承保。


(4)延期承保:非標準體的異常指標存在可逆性和不確定性,保險公司無法判定承受風險,則通常會給出延期六個月到一年不等的核保結果。


(5)直接拒保:拒保體的指標過度異常,超出保險公司的風險承受范圍,給出拒保的結果。


此外還有大家經常聽聞的邊緣標準體,就是馬上就要不符合標準體的范疇而很可能需要加費承?;蜓悠诔斜I踔辆鼙?。那么同一情況在不同保險公司核保結果為什么會出現不一樣的結果呢?每家保險公司都會有自己的核保標準,核保標準大致相同,但保險公司會依據地域性、發病概率、公司發展趨勢及盈利等因素,來給出不一樣的承保結果。


而對于非標準體的客戶該怎樣去投保,以獲得核保的最佳結果?筆者建議客戶應從自身需求出發,根據健康狀況選擇多家保險公司同時投保,拿到核保結果后進行理性分析,選擇最有利于自己的公司進行投保。同時可以考慮將專業的事情可交給專業的人來做,我們來看幾項案例。


【案例一】錢女士,35歲,投保壽險,重疾險,防癌險,告知正常,因保額達到體檢標準而體檢。體檢后發現尿中有蛋白2+,腎功能正常,血壓正常,其他檢查項目也正常。尿中有蛋白,核保師最先想到的是有腎臟疾病或動脈硬化等疾病??紤]被保人為年輕女性,血壓正常,既往無病史,腎功能正常,可認為被保人無腎臟疾病和高血壓疾病。核保師下了復查尿常規和鏡檢的照會,復查回來尿蛋白+,核保師考慮兩次尿蛋白陽性,為輕度程度,最后出了壽險、重疾、防癌險均加費的結論。


如果體檢發現蛋白尿,被保人既往有高血壓、糖尿病、動脈硬化等疾病,核保結論均拒保;被保人有腎臟疾病,則按腎臟疾病進行核保;如果蛋白尿的原因不明,則根據尿中蛋白的程度進行核保,輕者加費,嚴重的拒保。


【案例二】金先生,42歲,投保壽險 ,重疾,防癌,提供1年前住院病例,輸尿管狹窄治愈出院。本次體檢,左腎輕度積水,腎功能正常,血壓正常,其他項目檢查均正常。輸尿管狹窄可由炎癥、感染或其他原因引起,也可能是先天的。出現狹窄時,尿液被抑制住,然后,引起輸尿管脹大,在嚴重的病例中,由于小便逆方向滯留,能夠導致腎積水。該案中被保險人既往輸尿管狹窄病史,本次體檢腎輕度積水,無其他情況,可考慮積水由狹窄引起,又考慮被保人腎功能正常,血壓正常,故核保師做出了壽險,重疾加費、防癌險標準承保的核保結論。


泌尿道疾病在核保中最常見的是輸尿管狹窄、膀胱結石、尿路感染等。通過以上三個案例,可以看到泌尿系統疾病在核保實務操作中是非常復雜的,核保師既要關注既往病史,又要考慮近期體檢情況,尤其是腎功能、血壓和尿檢情況。


【案例三】張女士,38歲,投保壽險 ,重疾,防癌,提供3年前住院病例,急性腎小球腎炎。本次體檢,腎功能正常,尿蛋白1+,紅細胞1+,血壓正常,其他項目檢查均正常。急性腎小球腎炎,體檢腎功能正常,血壓正常,尿檢正常,治愈半年內,延期投保;治愈不超過2年,通常加費承保;治愈超過2年,可標準承保。該案核保師考慮被保人尿中有蛋白,做了延期的核保結論。


慢性腎小球腎炎,又可分為膜性腎小球腎炎、微小病變型腎炎、 局灶增生性腎小球腎炎、IgA腎病等,通常重疾拒保,壽險可加費承?;蚓鼙?,防癌險可標準承?;蚣淤M承保。


通過以上三個案例,我們可以看到,隨著一個人年紀不可逆地增長,身體多多少少開始出現一些小狀況,這時候投??赡苊媾R加費、延期甚至拒保,因而投保最好還是趁早,年輕時年齡小身體好,相對保費支出也就更少,且可以更大地拉長保險對自己的保障年限。


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本文撰稿:

陳科軍:廣東融關律師事務所高級合伙人

補寒丹:融關家族財富創始人、律師

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