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保險避坑||百萬醫療險真的能報百萬醫療費嗎?

發布時間:2020-09-10    作者:管理員

公司員工小金之前在一場酒會上認識了某保險公司的代理人小郭,并在小郭的推薦下購買了一份終身壽險,而作為回饋,小郭為小金申請附贈了一份百萬醫療險,并告知小金有了這份附加險,無需再配置其他任何醫療保險。兩年時間不到,小錢果然不幸被確診早期肺癌,于是向保險公司申請理賠,后被拒賠,理由是小錢未告知保險自己有多年吸煙史,且治療方法不符合保險合同范圍規定。


我們來看一下這個案例,那么小金確診肺癌后重疾是否確定賠付?


肺癌目前已經成為全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤,并且已經成為了一項頗受關注的公共健康衛生問題。肺癌的病因尚未明確,但多項研究已經表明肺癌的發生與吸煙、二手煙、石棉粉塵、氡氣暴露等有高度相關性。而早期的肺癌癥狀并不典型,腫瘤逐漸長大時則會出現呼吸短促、胸痛、咳血等癥狀,如果肺癌已經發生轉移,當轉移到顱內時,會出現頭疼、肌力減弱、癲癇等神經系統癥狀;轉移到肝臟時會出現皮膚和眼睛變黃;轉移到淋巴結時可能在頭頸部觸摸到腫大的淋巴結。


但隨著醫療技術的進步,患肺癌其實并不意味著絕癥,以非小細胞肺癌為例,目前該種類肺癌的早期患者五年內的生存率為90%,而對于部分因身體原因無法手術的患者可通過立體定向放射外科治療來取得與手術同樣的效果。而通過新型靶向治療和免疫治療藥物,可以使部分晚期腫瘤患者長期生存。肺癌的治療涉及了多類醫療科室。常用的治療方法有:通過腫瘤外科手術來完全切除腫瘤病灶,通過放射治療來殺傷腫瘤細胞,通過靶向藥將藥物的有效成分輸送至腫瘤病灶周圍來殺傷腫瘤。特別是在腫瘤內科中通過精準治療來殺傷肺癌細胞而不至于損傷正常的集體組織,能夠有效控制癌細胞的擴散和突變。此外還有質子放療技術、呼吸門控技術等。


案中小金采用的就是新型療法,但因為不屬于保險合同規定的治療方法,隨后被不幸拒賠。通常情況下,患者和醫者有權利選擇最有利于治療患者病情的治療方法來進行治療,而并非依據保險公司規定的治療方法,但案中因該份醫療保險是附贈的,其保障范圍有所缺陷,但即便是贈與的保險產品,同樣具備保險合同的效力,不能因為是贈與的保險合同效力就有所折扣,之后小金通過咨詢專業律師以訴訟的方式獲得了保險公司的部分賠償。


風險社會語境之下,大家的風險意識也不斷加強,后現代社會的年輕人們尤其“惜命”,他們知道努力拼搏奮斗的意義,他們也知道當風險真正來臨時自己的孱弱和無助,特別是剛剛成家的年輕人們,他們開始認可通過保險來分散自己的風險,于是開始為家里老小都配上各類保險,但他們為父母和孩子配上了最優質的保險產品,卻忽略了對自己的周全保護,而草率配置了一份看起來保費低保額高市面上極為火熱的“百萬醫療險”。


父母正在老去,孩子還未長大,而三四十歲的你才是家庭最核心的經濟支柱,你不幸遭遇風險,誰為你的父母養老,誰撫養你的孩子成人?你自己才是孩子們最大的保險,所以配置保險的第一原則就是先保障家庭經濟支柱的各類風險,配齊配好之后,再考慮其他家庭成員的保險配置,切勿本末倒置。


醫療險應當是人身保險之中最為復雜的一個險種,它涉及很多專業醫學知識。而首月兩元(甚至一分),次月二三十元,續保有優惠,保額高達400萬的“百萬醫療險”無疑具有很大的誘惑性,相比其他醫療險保額極高保費極低,那百萬醫療真的像它宣傳的那么保障全,性價比高嗎?我們看其中最重要的幾點。


(一)續保條件





選擇醫療險的一大要點就是一定要關注它的續保條件,雖然市面上很多醫療險都已經可連續續保,但其續保的條件各有不同,有些醫療險的續保明確要求前兩年續保需要審核或者第二年續保需要審核體況,有些產品續保雖然無需審核,但六年后則需要重新審核才可續保,且停售不續保。對于續保需要審核的百萬醫療險,一旦被保險人在保險期間出現,尤其是針對罹患重疾需要長期治療和護理的病人,保險公司極有可能不再續保,而這對于被保險人來說則更是致命一擊,筆者在此建議大家在挑選醫療險的時候優選那類“六年保證續保無需審核,產品停售依然可續保其他同類保險”的產品,現在市面上已經陸續開始有十五年以上的長期醫療險了,但還是要重點關注續保條件的嚴格度。


(二)治療方法





多數百萬醫療險都不限制方法,包含了多種甚至全部的臨床治療方法,包括但不限于:腫瘤靶向療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內分泌療法、化學療法、放射療法。但有些產品可能限制了治療方法,比如說癌癥治療它僅限于放化療,而對于更為先進和對病者傷害更小的靶向療法和免疫療法卻不涵蓋,這樣的百萬醫療其實一點也不靠譜,甚至有點坑。前文中的小金即為一不幸例證。


需多嘴一句提示女性朋友們的是:為何HPV(人乳頭瘤病毒,導致宮頸癌的主要原因)疫苗一直如此火爆,因為目前為止只有宮頸癌屬于可防可治的惡性腫瘤。HPV的治療亦包含了放療、化療、靶向治療和免疫治療,所以為了自身健康,一是要關注疫苗的最新動態,二是在自己身體健康的時候盡快為自己配置一份保險。


(三)外購藥責任





外購藥分為一般外購藥和腫瘤外購藥,家里有過長期住院治療病人的大都知道,醫院一旦某些藥物缺貨時,醫生會讓家屬去醫院外的藥房購買,而這類不在醫院賬單范圍內的費用,則屬于外購藥范圍。而對于不少治療惡性腫瘤的靶向藥,醫院可能經常處于“斷貨”甚至“斷供”狀態,這時候家屬如果只能外購,而醫療險(社保醫療更不會涵蓋)又不承擔的話,對家屬來說經濟負擔是極其嚴重的(以治療肺癌的安圣莎為例,一個月的治療費用就需要近兩萬),當然如果不能涵蓋,也可以考慮一份價格不是很高特藥險,卻能在緊急時刻發揮不小的作用。


終上所述,大家在選擇商業醫療保險的時候,務必擦亮眼睛讀清其中的條款,尤其是保障范圍和免責條款的具體內容,以免花了錢卻沒能買到自己真正所需的保障。如有必要,可咨詢法律與保險方面的專業人士來分析和解讀自己準備配置的保險種類,讓專業的人去解析冗長的保險合同法律條款,讓他們協助自己避開保險中存在的各種坑。


本文撰稿:

陳科軍:廣東融關律師事務所高級合伙人

補寒丹:融關家族財富創始人、律師


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